Author: Susana B. Chavez Morales

PRIMER APELLIDO, SEGUNDO APELLIDO, NOMBRE(S)

FECHA DE NACIMIENTO
DD/MM/AAAA
DD
F

REGISTRO

dd/mm/aaaa

Edad
xxaños

xxxxxx

CAMA

xxx

ALERGIAS Grupo Sanguíneo
(Rh)

MEDICAMENTOS:	NINGUNO
ALIMENTOS:	NEGADOS
OTROS:	NINGUNA

xx

DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD. FORMATO INTERNO 21/03/2024