Líneas Prioritarias de Investigación

La Dirección de Cirugía “Dr. Héctor Orozco” es uno de los pilares institucionales más sólidos en las tres áreas sustantivas (asistencia, enseñanza e investigación). Siempre se ha caracterizado por tener los más altos logros, siendo reconocida nacional e internacionalmente. Es, sin duda alguna, la mejor sede para realizar residencias en cirugía general y cursos de alta especialidad. El tipo de intervenciones quirúrgicas de alta complejidad, es la consecuencia extraordinaria de haber surgido como un complemento a su diseño original: un hospital de alta especialidad en medicina interna.

De la misma forma, se ha constituido en el servicio de cirugía con mayor producción científica con reconocimiento de los cirujanos a nivel nacional e internacional.

En estos últimos diez años, ha promovido ampliamente la cirugía de alta especialidad. Es notorio el número de egresados de alta especialidad y su inserción en centros de alta especialidad.

En el área de trasplantes es importante destacar que el Instituto es líder en la práctica de trasplantes renales y hepáticos. Es importante señalar el hecho de que no solo el número es formidable sino los resultados de sobrevida que va de 5 a 10 años, lo que es extraordinario. Esto es producto de la selección adecuada de los receptores y el excelente trabajo del equipo multidisciplinario (anestesia, terapia intensiva, nefrología y hepatología-gastroenterología). Antes de la pandemia se realizaban en promedio 50 trasplantes hepáticos por año, y aproximadamente 80 renales (Tabla 1).

El incremento de cirugías de alta especialidad (entendidas como aquellas realizadas por un equipo médico altamente calificado, aunado a tecnología auxiliar) es el reflejo paulatino del círculo virtuoso enunciado con anterioridad. Esto ha permitido la formación de recursos humanos, destacando los egresados de las residencias y los cursos de alta especialidad. Estos egresados son la mejor aportación que el Instituto puede hacer a la sociedad, ya que se posicionan en hospitales especializados en todo el país; algunos de ellos son recuperados como médicos de base en el Instituto, y de esta manera continúan y renuevan el proceso de enseñanza, asistencia e investigación. Destaco aquí la formación de recursos humanos en el área de trasplantes y cirugía vascular.

Se han realizado además trasplantes hepáticos “en cadena”. En el caso de pacientes con amiloidosis se realiza la hepatectomía del paciente con cuidados especiales, de tal forma que el hígado que se explanta puede ser utilizado para otro paciente.

Tuve la oportunidad hace cinco años de asistir como profesor invitado al Massachussets General Hospital y a la Universidad Johns Hopkins, y pude constatar que el número de trasplantes que cada uno de ellos realiza es similar al nuestro y que la sobrevida es equiparable.

Prácticamente todos los hospitales del país donde se realizan trasplantes están organizados y dirigidos por egresados del Instituto en la especialidad; esto, es producto del trabajo extraordinario del Dr. Mario Vilatobá Chapa.

En el área de cirugía vascular, prácticamente ha ocurrido un progreso paralelo. La práctica de cirugía compleja (v.gr. aneurisma toraco-abdominal) y el desarrollo de la cirugía endovascular, ha generado un desarrollo extraordinario. El impacto de los egresados de esta especialidad ha tenido una gran expansión en la atención en esta indispensable especialidad. El proyecto planea la creación de un laboratorio de biología molecular y ciencia básica con medicina traslacional, para aplicación de las innovaciones con la ayuda de tecnología de vanguardia, así como en el área de docencia, asistencia e investigación, todo dirigido bajo la mente vanguardista del Dr. Carlos Hinojosa Becerril.

La cirugía de invasión mínima se ha desarrollado ampliamente en el Instituto, no sólo la cirugía convencional que ocurre en todos los hospitales (colecistectomía, plastia inguinal y procedimientos antirreflujo) sino también en cirugía en todas las áreas en donde la invasión mínima es el procedimiento de elección. Destaco el área de cirugía colorrectal y cirugía endócrina, en donde se han desarrollado los procedimientos de vanguardia para el acceso mínimo. En cirugía colorrectal el Dr. Omar Vergara y el Dr. Noel Salgado han desarrollado la especialidad, y en cirugía endócrina los Dres. Miguel Herrera, Juan Pablo Pantoja, Mauricio Sierra y David Velázquez.

Una de las habilidades o beneficios más extendidos de la cirugía de invasión mínima, es el uso de la plataforma robótica como auxiliar para la realización de estas operaciones. La plataforma robótica (con gran apoyo de mercadotecnia) ha demostrado una gran utilidad para un tipo específico de operaciones. Es una tecnología muy amigable para el cirujano (el entrenamiento no es complejo) sin embargo, no ha resultado superior a la cirugía de mínima invasión convencional. Los resultados son muy similares en todos los aspectos, siendo extraordinariamente cara. En muchos sitios se ha documentado el costo incrementado en estos procedimientos, con resultados clínicos sin mayor impacto. Además, la curva de aprendizaje en determinados procedimientos (hepatectomía, reconstrucción biliar) es larga y compleja; siempre he sostenido que un cirujano bien entrenado en su área y cirugía de invasión mínima, es superior a la plataforma robótica.

En los planes de expansión quirúrgica en la nueva torre, se ha plasmado la incorporación de esta plataforma. Es indiscutible que en el futuro los costos se abatirán y será una alternativa complementaria deseable para el Instituto. No obstante, en esta década se realizaron obras de remodelación y adecuación de las salas de cirugía con actualización de equipos de laparoscopía.

Una de las áreas en la cual el Instituto es líder, es en la cirugía de reconstrucción de vías biliares (para los casos de lesión de vía biliar asociada a colecistectomía). El instituto es un centro de referencia nacional y las aportaciones que se han hecho a esta área (con publicación de libros nacionales y extranjeros, trabajos de investigación publicados en revistas de alto factor de impacto y la participación en foros de consenso internacionales) han hecho que el Instituto reciba reconocimientos nacionales e internacionales.

La cirugía hepato-pancreato-biliar ha tenido también un gran desarrollo. El Dr. Carlos Chan Núñez es el cirujano que ha encabezado el proyecto, el cual se ha reforzado extraordinariamente con la llegada del Dr. Ismael Domínguez Rosado. La práctica de la cirugía pancreática y la creación del primer curso de alta especialidad en esta área del Instituto son ampliamente reconocida, se trabaja en el contexto de un curso de alta especialidad reconocidos internacionalmente; asimismo, la Asociación Mexicana Hepato-Pancreato-Biliar (inicialmente concebida como un capítulo de la Asociación Americana e Internacional) se desarrolló en el Instituto bajo el liderazgo del Dr. Chan, siendo ahora una corporación muy exitosa. Se realizó un importante proyecto de investigación de terapia física de cáncer de páncreas en conjunto con el departamento de oncología y gastroenterología.

Enseñanza

La dirección de Cirugía ha mantenido el curso de cirugía general como el mejor de todas las sedes de la Universidad Nacional Autónoma de México, prácticamente en todas las evaluaciones anuales, la dirección de Cirugía ha mantenido el primer lugar en los resultados del examen de evaluación por años. Esto ha sido el reflejo de plan de trabajo realizado en su momento por el Dr. Lorenzo de la Garza y en los últimos años por el Dr. Rubén Cortés González.

Investigación

La dirección de Cirugía tiene el mejor número de investigadores miembros del Sistema Nacional. La membresía en la Academia Nacional de Medicina y la Academia Mexicana de Cirugía es generosa. En la actualidad, el suscrito es vicepresidente de la Academia Mexicana de Cirugía y tomó posesión como presidente en el bienio 2023-2024.

En la tabla 2 se concentran los libros, capítulos en libros y trabajos de investigación en revistas con factor de impacto.


Las líneas de investigación son relacionadas a las áreas de especialidad. En el departamento de Trasplantes se han publicado trabajos importantes, aportados en gran parte por el Laboratorio de Histocompatibilidad que ha recibido grandes impulsos en esta administración. Recientemente se ha publicado la experiencia de trasplante hepático en el Instituto, destacando la serie de trasplantes en pacientes con lesiones de vías biliares.

En el área de estudio de reparación y pronóstico de la cirugía de vías biliares, son múltiples los artículos derivados de la experiencia institucional.

En el área de Cirugía Vascular se han realizado trabajos de análisis multisectorial que concluyeron con documentos de investigación y postura trascendente de gran utilidad para definir acciones a largo plazo, estas son en áreas de accesos vasculares, patología venosa y linfática y pie diabético, en este último, además, destacan trabajos relevantes en programas de política pública de salud.

Distinciones

Durante esta década ingresaron a la Asociación Americana de Cirugía como miembros honorarios, la Dra. Josefina Alberú (2012) y el Dr. Miguel Herrera (2020). El suscrito ingresó en el año 2008. Esta Asociación es la más antigua y más prestigiada en los Estados Unidos y a nivel mundial. En el año 2015, el suscrito también ingresó como miembro honorario en la Asociación Europea de Cirugía, es de muy reciente creación pero, con el mismo nivel de reconocimiento de la Americana. En el año 2019 el suscrito, además, fue distinguido con el premio al mérito académico en la Sociedad Internacional Hepato-pancreato-biliar. El Dr. Héctor Orozco fue miembro honorario en 1999 de la Sociedad Americana y en el 2012 fue nombrado Miembro Honorario del Colegio Americano de Cirujanos.

En 2020, también fui electo como vicepresidente de la Academia Mexicana de Cirugía para el bienio 2021-2022 y como presidente para el bienio 2023-2024.

En el año 2016 recibí el premio “Dr. Miguel Otero” a la Investigación clínica que otorga el Consejo de Salubridad General.

Miembros de esta Dirección han recibido el premio “Eduardo Liceaga” de la Academia Nacional de Medicina de México (Dr. Héctor Orozco, Dr. Miguel Ángel Mercado y el Dr. Ismael Domínguez).

Estructura Funcional

Enseñanza

La tendencia mundial en la enseñanza de la cirugía se dirige hacia la subespecialización. Es innegable que la actividad del cirujano general cada vez se encuentra, y continuará con esa tendencia, más restringida.

Es por esto imperativo que el Instituto ofrezca subespecialidades quirúrgicas, con las mismas características de excelencia que tiene la cirugía general.

El departamento de Urología ha logrado una estructura que sería deseable para el resto de las subespecialidades que actualmente se ofrecen en el Instituto. Tiene una estructura organizacional en docencia, asistencia e investigación con residentes propios, con base de cirugía general, que será necesario transpolar a otras subespecialidades que actualmente el Instituto ofrece como cursos de especialidad de corta duración (usualmente 12 meses y ocasionalmente 24).

La cirugía colorrectal, hepato-pancreato-biliar, trasplantes, cirugía endócrina y de invasión mínima, son actualmente subespecialidades quirúrgicas disponibles y que en el futuro tendrán que transformarse a una estructura similar a la del departamento de Urología.

En el momento actual los derechos y obligaciones de los residentes que se inscriben en los cursos mencionados son muy variables y es indispensable homogeneizarlos y reglamentarlos.

El número de residentes que se acepta por año se ha incrementado y esto hace posible que en el último año de la residencia se pueda ofrecer una rotación exclusiva por estas áreas, pudiendo entonces tener la posibilidad de egresar residentes quirúrgicos con una subespecialidad, dado que en el 4º año concluye por ley universitaria la residencia de cirugía general.

Se requiere de la realización de un mínimo de procedimientos de cirugía general para garantizar la enseñanza. De esta forma se gestaría un catálogo con un mínimo de operaciones de cirugía general que el residente tendría que cumplir para garantizar el desarrollo de destrezas.

Este catálogo con un mínimo de operaciones contribuirá de alguna manera a desaturar el hospital para realizar fundamentalmente cirugía de alta especialidad.

Las sesiones académicas de la Dirección de Cirugía y de la institución son y han sido de un nivel extraordinario. Dentro de las sesiones de la Dirección requiere dedicación y desarrollo particular la sesión de morbimortalidad. Este tipo de sesiones que tienen que ser llevadas con un nivel ético y de autocrítica elevado, son uno de los mecanismos de control de calidad indispensables de los cuales surgen mecanismos de retroalimentación importantes.

Esto tiene también un impacto muy positivo en la enseñanza, investigación y asistencia, así como la optimización de recursos de todo tipo. Esto se traduce indirectamente en ahorros importantes, así como la optimización del funcionamiento de todas las áreas.

Como forma de exposición externa de las actividades institucionales y de la renovación y actualización de conocimientos de todos los egresados (en forma bidireccional, ya que muchos de los egresados en su momento pueden participar como docentes) se planea la unificación de todos los cursos internacionales que realiza la Dirección.

Actualmente se realizan muchos de ellos en forma independiente, lo cual implica esfuerzos individuales no coordinados. La unificación de estos cursos tendría repercusiones positivas, con la posibilidad de realizar durante estos cursos reconocimientos en todas las áreas y niveles.

La oportunidad única que el Instituto tiene de disponer dentro de sus instalaciones con un laboratorio de simuladores, constituye un complemento importante en la enseñanza de los residentes. La rotación por este centro será una actividad obligatoria dentro del programa de la residencia quirúrgica y de especialidad cumpliendo un mínimo de horas para el desarrollo de destrezas.

Para ejemplificar parte de lo anterior y hablando de problemas específicos en las diferentes épocas de los 65 años de actividades quirúrgicas asistenciales, resulta que desde los primeros años, la hipertensión portal fue uno de los mayores objetos de investigación y tratamiento, lo que se mantiene hasta la actualidad, habiendo transitado de las derivaciones portocava y sus complicaciones y secuelas, hasta el trasplante hepático, pasando por derivaciones portocava de bajo diámetro, derivaciones selectivas esplenorrenales, ligadura, esclerosis, devascularización y transección esofágica, estando involucrados los doctores Clemente Robles Castillo, Rafael Muñoz Kapellmann, Manuel Quijano Narezo. Manuel Campuzano Fernández, Sergio Cárdenas Silva, y posteriormente Héctor Orozco Zepeda y Miguel Ángel Mercado Díaz. En un principio, la mortalidad operatoria fue elevada, pero en los últimos años disminuyó hasta el 3% y la supervivencia a cinco años es del 70%.

Otra de las muchas líneas de tratamiento quirúrgico que ha distinguido al Instituto, también iniciada en la década de los 50´s, ha sido la reconstrucción de las vías biliares después de lesiones iatrogénicas de las mismas, utilizando derivaciones biliodigestivas y férulas transhepáticas, cirugía diseñada por los doctores Manuel Quijano Narezo, Rafael Muñoz Kapellmann y Manuel Campuzano Fernández, con lo cual se resolvía el problema con una sola intervención en el 75% de los pacientes. A partir de la última década del siglo XX, el Dr. Miguel Ángel Mercado se hizo cargo de este tipo de patología, cuya frecuencia no ha disminuido a través de los años y actualmente se realizan un promedio de 60 por año, pero la mejoría en los resultados es evidente, ya que la tasa de reoperaciones es del 8% y la mortalidad operatoria del 1%.

Por último, comentaremos algunos datos sobre los trasplantes de riñón e hígado, los cuales se iniciaron en 1968 y 1976, respectivamente, aunque su realización sistemática empezó en 1972 y 1985. Por lo que atañe a cada uno de ellos, en el primero, los cirujanos involucrados en las diversas épocas han sido, inicialmente, los doctores Manuel Campuzano Fernández y Sergio Cárdenas Silva, y después Federico Chávez Peón, Javier Bordes Aznar, Arturo Dib Kuri, Josefina Alberú Gómez y Mario Vilatobá Chapa; en los últimos 20 años la frecuencia de ellos ha sido de 50 por año, con una mortalidad operatoria del 0.8%, supervivencia no consensada del injerto de 90, 76 y 61% a uno, cinco y 10 años y de 95, 81 y 66% del receptor para los mismos lapsos. Por lo que respecta al hígado, en los últimos siete años la frecuencia ha sido de 10 por año, con una mortalidad operatoria del 5% y una supervivencia del receptor del 90, 85 y 80% a uno, tres y cinco años; estos trasplantes han sido realizados por los doctores Héctor Orozco Zepeda, Miguel Ángel Mercado Díaz, Héctor S. Díliz Pérez, Luis Carlos Chan Núñez y Mario Vilatobá Chapa.

Nos podríamos extender a múltiples procedimientos, entre los que se encuentran la esofagectomía transhiatal para procesos benignos y malignos por los doctores Héctor Orozco Zepeda, Rubén Cortés González y Heriberto Medina Franco; la pancreatoduodenectomía por los doctores Manuel Campuzano Fernández y Luis Carlos Chan Núñez; derivaciones gastroyeyunales por obesidad mórbida por los doctores Miguel F. Herrera Hernández, Juan Pablo Pantoja Millán y Mauricio Sierra Salazar o la timectomía transesternal en Miastenia gravis por los doctores Fernando Quijano Pitman, Lorenzo De la Garza Villaseñor y Patricio Santillán Doherty; pero no siendo el objetivo principal de este relato, sólo se comentará que los buenos resultados están sobre el 90% y la mortalidad operatoria menor al 5%; lo mismo puede decirse sobre las cifras en los procedimientos que se engloban en la cirugía general con un promedio de 381 por mes y una mortalidad operatoria del 0.8%.

Departamento de Urología

El departamento de Urología bajo la jefatura del Dr. Guillermo Feria, mantuvo el proceso de desarrollo en las tres áreas. En la actividad docente hubo un incremento sustancial en el número de residentes, siendo también notorio la participación algunos de sus miembros en el Sistema Nacional de Investigadores (SNI) y las Academias (Nacional de Medicina y Mexicana de Cirugía). La implementación de cirugías de invasión mínima ha tenido un desarrollo importante, particularmente en el programa de trasplante de donador vivo relacionado renal. Se ha incrementado notablemente la endourología y la urodinamia. Ha desarrollado numerosos proyectos de investigación donde destaca el protocolo de terapia física de cáncer de próstata, en conjunto con el departamento de Oncología Médica.

Departamento de Endoscopía

El departamento de Endoscopía bajo la guía del Dr. Francisco Valdovinos Andraca (quien sustituyó al Dr. Javier Elizondo Rivera, pionero en la endoscopía avanzada de nuestro país) ha continuado a la vanguardia en docencia (residentes de endoscopia avanzada y ultrasonografía transendoscópica), enteroscopia (endoscopia larga y de doble balón) e intervencionismo guiado por ultrasonido. La actividad asistencial es muy relevante (más de 10,000 procedimientos por año), y en las áreas de investigación tiene líneas bien definidas, con publicaciones en revistas de alto impacto.

Cirugía Experimental

Este departamento, bajo la guía del Dr. Gonzalo Torres, es un área en la práctica mixta (medicina y cirugía experimental), donde se realizan cursos de invasión mínima, microcirugía y se cultivan líneas de investigación, como es el estudio inmunológico de enfermedades esofágicas (particularmente acalasia), Estas investigaciones han recibido distinciones en congresos nacionales e internacionales.